Головокружение (вертиго)

Головокружение — одна из самых частых жалоб на амбулаторном приеме невролога и терапевта, встречающаяся у 20–30% взрослого населения. Симптом может быть острым (единичный приступ) или хроническим (постоянное чувство «лодки»), существенно ограничивать повседневную активность, вызывать падения и тревожные расстройства. Врачи нашей клиники проводят комплексное неврологическое и отоневрологическое обследование, чтобы отличить доброкачественное периферическое вертиго от центральных нарушений, требующих неотложного вмешательства.

Симптомом каких заболеваний может быть головокружение

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Наиболее частая причина вертиго (до 30–50% всех случаев). Возникает при отрыве отолитов и их попадании в полукружные каналы (чаще задний). Приступ длится 10–30 секунд, провоцируется строго определенными движениями головы (запрокидывание, поворот в постели), сопровождается нистагмом. Общее состояние между приступами нормальное.

• Вестибулярный нейронит (вестибулярный неврит)

Воспаление вестибулярного нерва (чаще вирусной природы). Характерен острый однократный приступ интенсивного вращательного головокружения длительностью от нескольких часов до 2–3 дней, сопровождающийся тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Слух не страдает. После острого периода остается резидуальная неустойчивость на недели.

• Болезнь Меньера

Триада симптомов: эпизоды интенсивного вертиго (от 20 минут до 12 часов), флюктуирующая нейросенсорная тугоухость (обычно односторонняя), шум или чувство распирания в ухе. Патогенез — повышение давления эндолимфы в лабиринте. Приступы могут быть частыми, затем наступает ремиссия.

• Вестибулярная мигрень

Вторая по частоте причина эпизодического вертиго после ДППГ. Приступы головокружения (спонтанные или позиционные) длятся от 5 минут до 72 часов и сочетаются с мигренозной головной болью, свето- и звукобоязнью, аурой. Важно: вертиго может возникать без головной боли («вестибулярная мигрень без цефалгии»).

• Инфаркт ствола мозга/мозжечка (инсульт вертебро-базилярного бассейна)

Жизнеугрожающая причина острого длительного (>24 часов) головокружения, которое сочетается с другими очаговыми симптомами: двоение в глазах, нарушение глотания, атаксия, слабость в конечностях, опущение века, синдром Горнера. Отсутствие слуховых симптомов отличает от болезни Меньера.

• Психогенное головокружение (персистирующее постурально-перцептивное головокружение — ПППГ)

Хроническое ощущение неустойчивости или «лодки» длительностью более 3 месяцев, усиливающееся при сложных зрительных стимулах (супермаркет, пестрая одежда, эскалатор, движущийся транспорт). Начинается часто после острого вестибулярного приступа или психотравмы. Нет истинного вращения — есть чувство «раскачивания», «зыбкости пола».

• Травма головы (постконтузионный вестибулярный синдром)

После черепно-мозговой травмы возможно поражение лабиринта (перелом пирамиды) или центральных вестибулярных путей. Вертиго может быть острым или хроническим, часто сочетается с головной болью, когнитивными нарушениями.

• Опухоли мостомозжечкового угла (шваннома вестибулярного нерва)

Медленно прогрессирующее (годы) снижение слуха на одно ухо, шум в ухе, затем присоединяется легкое несистемное головокружение или неустойчивость. Острых приступов вертиго не характерно.

Ключевые симптомы и их диагностическое значение

• Характер ощущений: истинное вращение или несистемное головокружение

Что это: Истинное вертиго (ощущение вращения себя или окружающего) указывает на поражение вестибулярных структур (периферических или центральных). Несистемное головокружение («качает», «плывет земля», «темнеет в глазах», предобморочное состояние) — чаще кардиогенное, ортостатическое, психогенное, метаболическое или лобно-подкорковое.

С чем можно спутать: Пациенты часто называют «головокружением» любые неприятные ощущения (слабость, дурноту, страх падения). Врач должен точно выяснить характер.

• Длительность приступа

Что это: Секунды (10–30 с) — ДППГ. Минуты (до 15–20) — вестибулярная мигрень, транзиторная ишемическая атака. Часы (20 мин – 12 ч) — болезнь Меньера, вестибулярный нейронит (первые часы), вестибулярная мигрень. Дни (24–72 ч) — вестибулярный нейронит, инсульт. Постоянно (недели, месяцы) — ПППГ, центральные поражения, двусторонняя вестибулопатия.

Почему это важно: Ключевой параметр для дифференциальной диагностики, особенно различение ДППГ (секунды) и болезни Меньера (часы).

• Провоцирующие факторы

Что это: Строго позиционные триггеры (поворот головы в постели, запрокидывание) — ДППГ. Употребление соли, алкоголя, кофеина — болезнь Меньера. Смена погоды, стресс, недосып — вестибулярная мигрень. Движение в супермаркете, пестрые обои — психогенное ПППГ.

С чем можно спутать: Центральное позиционное вертиго (при опухолях ствола, аномалии Киари) отличается от ДППГ отсутствием латентного периода, быстрой адаптацией и нетипичным нистагмом.

• Сопутствующие симптомы

Что это: Очаговые неврологические симптомы (двоение, дисфагия, дизартрия, гемипарез) — инсульт ствола/мозжечка. Ухудшение слуха + шум в ухе — болезнь Меньера или шваннома. Мигренозная головная боль + аура — вестибулярная мигрень. Тошнота и рвота — неспецифичны, бывают при любом остром вертиго.

С чем можно спутать: Сочетание острого вертиго с односторонней глухотой и шумом — требует МРТ для исключения опухоли (шваннома), даже если нет хронического течения.

• Наличие и характер нистагма (оценивает врач)

Что это: Горизонтально-ротаторный нистагм, угасающий через 30–60 секунд, при ДППГ. Спонтанный горизонтальный нистагм (не меняющий направление при взгляде в стороны) при вестибулярном нейроните. Вертикальный, чистый ротаторный или меняющий направление нистагм — центральное поражение (ствол, мозжечок).

• Почему это важно: Нистагм центрального генеза — «красный флаг», требующий экстренной нейровизуализации, так как может указывать на инсульт.

Тревожные «красные флаги», требующие немедленного обследования

Если головокружение сопровождается следующими симптомами, откладывать визит к врачу опасно:

• Внезапное острейшее (!) головокружение (первые минуты-часы) с интенсивностью «как никогда раньше» — возможен инсульт в вертебро-базилярной системе, требующий неотложной госпитализации.
• Сочетание вертиго с двоением в глазах, нарушением глотания, поперхиванием, дизартрией (речь «каша во рту»), слабостью в руке или ноге — классические признаки стволового инсульта.
• Головокружение + сильная головная боль (особенно внезапная, «громоподобная») — возможны субарахноидальное кровоизлияние, диссекция артерии, синдром головной боли при церебральной венозной тромбозе.
• Внезапная полная потеря слуха на одно ухо на фоне вертиго (синдром «оглушенного уха» и вращения) — возможен инфаркт лабиринта (вариант инсульта) или травма.
• Вертиго с температурой, ригидностью затылочных мышц — менингит, энцефалит.
• Прогрессирующее ухудшение (нарастающая шаткость, усиление вертиго) за дни–недели — возможна опухоль задней черепной ямки, аномалия Киари, метастаз.
• Постоянное вертиго в покое без провокации, длящееся >72 часов без улучшения — исключить инсульт (даже при отсутствии очаговых симптомов), особенно у пациента с факторами риска (гипертония, диабет, курение, мерцательная аритмия).
• Головокружение при физической нагрузке — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая ишемическая болезнь сердца (вестибулярный симптом — эквивалент стенокардии?).

Инструментальные и лабораторные методы подбираются точечно:

• МРТ головного мозга в режимах DWI + Т2-взвешенные изображения — обязательна при остром длительном вертиго с «красными флагами» для исключения инсульта, опухоли, демиелинизации.
• Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВМП, VEMP) и видеоимпульсный тест головы (вНПГ, vHIT) — для дифференциации периферического и центрального поражения.
• Аудиометрия — при подозрении на болезнь Меньера или шванному.
• МР-ангиография вертебро-базилярного бассейна — при подозрении на диссекцию, стеноз или тромбоз.
• Кожные прик-тесты и специфические IgE — при вестибулярной мигрени? нет, для аллергии; для мигрени диагностика клиническая.
• Проба с маневрами позиционирования (репозиционными маневрами Эпли, Семонта, Брандта–Дароффа) — одновременно диагностика и лечение ДППГ.

Только после выявления точной причины — ДППГ, вестибулярного нейронита, болезни Меньера, вестибулярной мигрени, инсульта или психогенного расстройства — разрабатывается персонализированная терапия: репозиционные маневры (ДППГ), вестибулярные супрессанты и кортикостероиды (вестибулярный нейронит), диета с низким содержанием соли и мочегонные (болезнь Меньера), триптаны и профилактическая терапия (вестибулярная мигрень), антиагреганты/антикоагулянты и вторичная профилактика (инсульт), вестибулярная реабилитация (ПППГ и хроническая вестибулярная дисфункция).