Мигрень, шейно-жевательный миофасциальный синдром и вторичная инсомния у пациентки 30 лет

Жалобы и анамнез

Пациент: 30 лет, женщина. При обращении (январь 2025) жаловалась на утреннюю пульсацию в голове, пробуждения с сердцебиением и тревогой, длительное засыпание, периодические приступы головной боли с тошнотой, парестезиями в руках и зрительными нарушениями.

Головные боли с 18 лет. С 2020 года — приступы мигрени с аурой (выпадение поля зрения, затем парестезии, тошнота, головная боль). Длительность приступов 8-72 часа. Купирует ибупрофеном. Проводилась коррекция прикуса (10 лет), после завершения боли стали реже. Пользуется ночной капой из-за бруксизма. Перелом левой плечевой кости (2023). Повторная инфекция COVID-19 (2024) отяготила течение мигрени. Работа с психологом, препараты от тревожности ранее — без стойкого эффекта. ИМТ 18,0 (дефицит массы тела). Артериальное давление привычно низкое (90-100/60 мм рт. ст.).

Осмотр

Первичный осмотр (январь 2025): Сознание ясное. Парезов нет. Болезненна пальпация левой трапециевидной мышцы, обеих кивательных, височной и жевательной мышц слева (триггерные зоны). В позе Ромберга устойчива. HADS: тревога 7, депрессия 9.

Осмотр в динамике (февраль 2026): Правое плечо выше левого на 1 см. Напряжены трапециевидные и длинные мышцы шеи справа, но безболезненны при пальпации. Рефлексы оживлены, симметричны.

В медицинской документации зафиксированы асимметрия плечевого пояса и пальпаторно выявляемые миофасциальные триггеры.

Обследование

Лабораторно: ТТГ в норме, витамин D снижен (55 нмоль/л при норме 75-125).

Инструментально: ЭКГ, Холтер, УЗДГ БЦА — без критических нарушений (синусовая аритмия). Рентгенография атланто-аксиального сочленения: 4,3/6,5. Функциональная рентгенография шейного отдела: при разгибании — нестабильность С3 (1,5 мм) и С4 (3 мм).

Динамика шкал HADS: тревога с 7 до 4, депрессия с 9 до 2 (март 2025).

*На функциональных рентгенограммах — нестабильность С3-С4, что в сочетании с миофасциальным синдромом формирует «шейно-жевательный» порочный круг: напряжение мышц шеи → нарушение биомеханики → триггерные точки → головная боль и бруксизм.*

Диагноз

Основной: G47.0 — Нарушения засыпания и поддержания сна (вторичная инсомния).

Расшифровка: пациентка не могла заснуть, просыпалась с сердцебиением и тревогой.

Сопутствующий: G43.1 — Мигрень с аурой.

Расшифровка: приступ головной боли сопровождается временными неврологическими симптомами (выпадение поля зрения, мурашки в руках).

Клинический диагноз (развернутый): боли в форме мигрени с аурой и без ауры на фоне шейно-жевательного миофасциального синдрома; венозная дисгемическая боль; вторичная инсомния с ночными паническими атаками; соматосенсорное головокружение.

Лечение

Фармакотерапия: селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) с увеличением дозы; небензодиазепиновый анксиолитик; венотонизирующее средство (флавоноид) курсом 1 месяц; пробное постепенное снижение дозы анксиолитика (при снижении — рецидив бруксизма, потребовался возврат к прежней дозе).

Немедикаментозно: аппликатор Кузнецова на шейно-воротниковую зону; ЛФК (пилатес, укрепление глубоких мышц шеи, коррекция осанки); эргономика рабочего места; остеопатия; психотерапия (регулярно).

Заключение

К февралю 2026 года достигнута стойкая положительная динамика. Сон нормализовался, засыпание не нарушено, ночные пробуждения с сердцебиением купированы. Частота мигренозных приступов снизилась до 1 раза в месяц. Тревога и депрессия по HADS снизились с 7/9 до 4/2. Пациентка вернулась к вождению автомобиля. Пульсация в голове, сердцебиения, раздражительность купированы.

Сохраняются шейный миофасциальный синдром с асимметрией плечевого пояса, бруксизм (при снижении дозы анксиолитика возобновился), эпизоды неустойчивости при ходьбе (купированы, пациентка обучена самопомощи). Прогноз благоприятный при условии продолжения ЛФК, остеопатии, психотерапии и медленного снижения психофармакотерапии.