Лечение острой почечной недостаточности

Когда фильтры отключаются: что такое острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН), которую также называют острым повреждением почек, — это не заболевание, а сбой: почки, которые еще вчера работали нормально, сегодня перестают справляться. Кровь переполняется токсинами, жидкость задерживается в организме, электролиты выходят из равновесия. Это состояние развивается за часы или дни и всегда требует экстренного вмешательства. Главное, что нужно знать: ОПН потенциально обратима. Почки способны восстановиться, если вовремя убрать причину и дать им правильную поддержку.

Три точки отказа: от чего останавливаются почки

Причины острой почечной недостаточности врачи делят на три большие группы. От того, где именно случилась поломка, зависит тактика лечения.

Преренальная: нет притока — нет работы

Самая частая причина. Почки здоровы, но к ним просто не поступает достаточно крови. Сердце качает слабо, или жидкости в сосудах катастрофически мало. Такое бывает при сильном обезвоживании, массивных кровопотерях, инфаркте, сепсисе, ожогах. Если быстро восстановить кровоток, почки включатся снова. Если тянуть — начнется гибель ткани уже внутри самих почек.

Ренальная: поломка внутри

Повреждена сама ткань почек. Чаще всего виноваты:

• Яды и лекарства: некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные (диклофенак, ибупрофен), рентгенконтрастные вещества, химиотерапия.
• Ишемия: если преренальная стадия затянулась, почка успела «сгореть» без кровотока.
• Воспаления: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулиты.
• Разрушение мышц (рабдомиолиз): при синдроме длительного сдавливания, судорогах, алкогольной или наркотической коме. Продукты распада мышц забивают почечные канальцы.

Постренальная: засор на выходе

Моча вырабатывается, но не может выйти. Камень, опухоль, увеличенная простата пережимают мочеточники или уретру. Если разблокировать пути вовремя (первые 3–4 часа), функция восстанавливается полностью. Позже — почка погибает из-за обратного давления и отека.

Важное правило: для острой почечной недостаточности должны отказать обе почки либо единственная работающая. Повреждение одной из двух здоровых почек обычно проходит незаметно — вторая берет нагрузку на себя.

Симптомы: как организм кричит о помощи

Клиническая картина разворачивается в четыре стадии. Не всегда они выражены ярко, особенно у пожилых или на фоне другой тяжелой патологии.

Начальная стадия (первые часы–сутки)

Симптомов самой почечной недостаточности еще нет. Доминирует то, что ее вызвало: шок, отравление, инфекция. Это период упущенного времени — пациент и врачи заняты основной проблемой, а почки уже на грани.

Олигоанурическая стадия (от 3 дней до 3 недель)

Самый опасный этап. Почки почти или полностью перестают производить мочу (менее 400–500 мл в сутки). Симптомы нарастают лавинообразно:

• Задержка жидкости: отеки на лице, ногах, в тяжелых случаях — отек легких (одышка, хрипы) и мозга (заторможенность, кома).
• Отравление токсинами (уремия): тошнота, рвота, потеря аппетита, кожный зуд, неприятный запах изо рта.
• Гиперкалиемия: самый опасный электролитный сбой. Высокий калий останавливает сердце. Симптомы: мышечная слабость, вялость, брадикардия, на ЭКГ — острые пики Т.
• Ацидоз: закисление крови, дыхание Куссмауля (шумное, глубокое).

Продолжительность этой фазы — главный прогностический фактор. Чем дольше, тем хуже восстанавливаются почки.

Полиурическая стадия (фаза восстановления диуреза)

Мочи становится много — до 3–5 литров в сутки. Это кажется улучшением, но несет новые риски: с водой вымывается калий (опасные аритмии), натрий, магний. Пациент может погибнуть не от уремии, а от обезвоживания и потери электролитов на этом этапе.

Выздоровление

Функция почек восстанавливается медленно, от 6 месяцев до года и более. У части пациентов сохраняется сниженная фильтрация или состояние переходит в хроническую болезнь почек.

Диагностика: три вопроса, на которые нужно ответить за час

Врачу необходимо понять три вещи: есть ли ОПН, насколько она тяжелая и где именно поломка.

• Креатинин и мочевина крови: главные маркеры. Рост креатинина за сутки-двое — стопроцентное доказательство ОПН.
• Калий, натрий, фосфор, кальций, pH крови: оценка жизнеугрожающих сдвигов.
• Анализ мочи: цвет, белок, эритроциты, цилиндры, натрий. Помогает различить преренальную и ренальную причины.
• УЗИ почек: исключает обструкцию (камень, опухоль) и оценивает размеры. Маленькие сморщенные почки — значит, проблема хроническая, а не острая.

Лечение: три фронта работ

Острая почечная недостаточность лечится только в стационаре, часто — в отделении реанимации и интенсивной терапии. Тактика разворачивается одновременно в трех направлениях.

Первое: устранить причину

Без этого остальные шаги бесполезны.

• Преренальная: восстановить объем крови. Внутривенные инфузии солевых растворов, при кровопотере — переливание крови, при падении давления — вазопрессоры.
• Постренальная: срочно убрать блок. Катетеризация мочевого пузыря, установка стента в мочеточник, нефростома. Урологи работают в режиме «золотого часа».
• Ренальная: отменить нефротоксичный препарат, начать лечение гломерулонефрита (пульс-терапия гормонами, цитостатики), при отравлении — антидоты или детоксикация.

Второе: корригировать жизнеугрожающие сдвиги

Пока лечат причину, организм может погибнуть от гиперкалиемии, отека легких или ацидоза. Это работа IV-терапевтов и реаниматологов.

• Гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л): внутривенно глюконат кальция для защиты сердца, затем инсулин с глюкозой (загоняют калий обратно в клетки), петлевые диуретики. Неэффективно — срочный диализ.
• Отек легких: нитроглицерин, петлевые диуретики, возвышенное положение, кислород. Если не помогает — диализ с ультрафильтрацией (удалением жидкости).
• Ацидоз (pH ниже 7,15): внутривенно бикарбонат натрия (осторожно, риск перегрузки натрием и отеков), диализ.
• Анемия: препараты эритропоэтина, при тяжелой — переливание эритроцитарной массы.

Диуретики (фуросемид) не лечат ОПН и не ускоряют восстановление. Их задача — убрать лишнюю жидкость, если почки еще выдают мочу, но заливают легкие.

Третье: заместительная почечная терапия (диализ)

Если почки молчат, а токсины и жидкость убивают пациента — их работу берет на себя аппарат.

Абсолютные показания к срочному диализу:

• Гиперкалиемия, не поддающаяся лекарственной коррекции.
• Ацидоз, не снимаемый бикарбонатом.
• Отек легких на фоне перегрузки жидкостью.
• Выраженные симптомы уремии (перикардит, энцефалопатия, судороги).
• Отравления диализируемыми ядами (этиленгликоль, литий, метанол).

У критических пациентов в реанимации используется продленная вено-венозная гемодиафильтрация. Она мягко, круглосуточно удаляет жидкость и токсины, не роняя давление.

Инфузионная терапия: баланс на лезвии

Жидкость при ОПН — лекарство и яд одновременно. Недолил — усугубил ишемию почек. Перелил — отек легких, диализ, смерть. IV-терапевты рассчитывают каждый миллилитр индивидуально, ежечасно оценивая диурез, динамику веса, давление и влажность в легких.

Прогноз: шанс есть

Острая почечная недостаточность обратима в 85–90% случаев при своевременном и адекватном лечении. Летальность выше у пожилых, при сепсисе, полиорганной недостаточности и если ОПН развилась на фоне уже существующей хронической болезни почек. Даже после полного восстановления функции пациент должен наблюдаться у нефролога не менее двух лет — риск повторного эпизода и хронизации остается повышенным.

Команда, которая держит удар

В клинике «Здоровая система» в Москве лечение острой почечной недостаточности ведется по принципу «одна команда — один пациент». Нефрологи определяют стратегию заместительной почечной терапии, анестезиологи-реаниматологи и IV-терапевты в круглосуточном режиме восстанавливают гемодинамику, электролитный баланс и проводят инфузионную коррекцию, а урологи в экстренном порядке устраняют обструкцию мочевых путей. Такой мультидисциплинарный формат исключает разночтения в тактике и позволяет вывести пациента из критического состояния с максимальным сохранением почечного ресурса.