Когда стоматолог работает в паре с ЛОРом: удаление зубов при гайморите, кистах и свищах в пазухе

Зуб в гайморовой пазухе: граница, которой не должно быть

Верхняя челюсть граничит с гайморовой пазухой настолько близко, что корни зубов нередко отделяет от нее лишь тонкая слизистая перегородка. А иногда и вовсе перегородки нет — корни прорастают в пазуху или оказываются внутри нее после неудачного удаления. В таких ситуациях обычная стоматология бессильна: нужна слаженная работа двух специалистов — хирурга-стоматолога и оториноларинголога. Разберем, какие проблемы требуют такого двойного подхода и как проходит комбинированное вмешательство.

Анатомическая предиспозиция: почему верхние зубы в зоне риска

Дно гайморовой пазухи у разных людей расположено на разной высоте. У одних оно высоко, и между корнями зубов и пазухой остается солидная прослойка кости. У других пазуха опускается низко, и корни зубов буквально вдаются в ее полость, будучи покрыты только тонкой слизистой оболочкой. Такое анатомическое соседство само по себе не болезнь, но оно создает предпосылки для развития четырех основных патологий, требующих симультанного подхода:

• одонтогенный гайморит — воспаление пазухи, источником которого стал больной зуб;
• инородное тело пазухи — корень зуба, фрагмент пломбы или осколок, оказавшиеся внутри;
• ороантральное сообщение — патологический канал между полостью рта и пазухой;
• кисты и гранулемы, врастающие в пазуху или занимающие ее объем.

Каждая из этих ситуаций имеет свою клиническую картину и особенности лечения, но объединяет их одно — без участия ЛОРа качественно решить проблему невозможно.

Симптомы, при которых стоматолог зовет на помощь ЛОРа

Пациент редко приходит с готовым диагнозом. Обычно его приводят конкретные жалобы, которые могут указывать на любую из перечисленных патологий. Есть ряд признаков, при которых грамотный стоматолог уже на первичном осмотре заподозрит, что проблема вышла за пределы зуба:

• боль в проекции верхней челюсти, которая усиливается при наклоне головы вниз — классический симптом вовлечения пазухи;
• односторонняя заложенность носа, не проходящая после сосудосуживающих средств и не связанная с простудой;
• гнойные выделения из носа или ощущение стекания гноя по задней стенке глотки на фоне проблемного зуба;
• чувство распирания и тяжести в щеке под глазницей, совпадающее с обострением хронического периодонтита;
• попадание жидкости в нос при питье — специфичный симптом, указывающий на уже существующее сообщение между ртом и пазухой;
• длительно незаживающая лунка после удаления зуба, из которой выделяется воздух при сморкании или появляется гнусавость голоса.

При наличии хотя бы двух из этих симптомов стандартный протокол лечения меняется: пациенту назначают компьютерную томографию и приглашают ЛОР-хирурга для совместного определения тактики.

Четыре сценария, требующие двойного вмешательства

В зависимости от того, что именно обнаруживается на КТ и при клиническом осмотре, формируется план комбинированной операции. Рассмотрим каждый сценарий отдельно.

Сценарий первый: одонтогенный гайморит

Около трети всех гайморитов имеют одонтогенную природу. Это значит, что источник воспаления находится не в носу, а в зубе — чаще всего в шестом или седьмом верхнем моляре. Проблемный зуб может не болеть, но инфекция от его корней постоянно проникает в пазуху, поддерживая там вялотекущее воспаление. Антибиотики и промывания носа дают лишь временный эффект, потому что очаг в зубе никуда не девается. Ситуация требует:

• удаления причинного зуба (или резекции верхушки корня, если зуб можно сохранить);
• гайморотомии — эндоскопической санации пазухи с удалением измененной слизистой, полипов и гнойного отделяемого.

Сценарий второй: инородное тело пазухи

В полости пазухи могут оказаться фрагменты, которым там не место. Чаще всего это происходит в трех ситуациях:

Извлечение инородного тела без участия ЛОРа невозможно — требуется эндоскопический контроль и специализированный инструментарий, чтобы не протолкнуть фрагмент еще глубже и не травмировать стенки пазухи.

Сценарий третий: ороантральное сообщение

Перфорация дна гайморовой пазухи после удаления зуба — осложнение, которое может возникнуть даже у опытного хирурга, если анатомия пациента предрасполагает к этому. Маленькое отверстие иногда заживает самостоятельно, но если сообщение остается открытым, пациент сталкивается с характерными проявлениями:

• попадание жидкости изо рта в нос при питье;
• гнусавый оттенок голоса;
• прохождение воздуха через лунку при попытке надуть щеки или высморкаться;
• постоянное подтекание сукровицы или гноя из лунки;
• развитие хронического гайморита из-за постоянного инфицирования пазухи микрофлорой полости рта.

Закрытие ороантрального сообщения — отдельная хирургическая задача. Врачи используют местные ткани, перемещая лоскут десны, чтобы надежно изолировать пазуху от рта. Если сообщение существует давно, дополнительно требуется санация самой пазухи, которая уже успела воспалиться.

Сценарий четвертый: кисты и гранулемы, врастающие в пазуху

Крупные кисты верхней челюсти нередко прорастают в гайморову пазуху, занимая ее объем и нарушая вентиляцию. Сама по себе киста может годами не беспокоить, но рано или поздно она либо воспаляется, либо перекрывает соустье пазухи, запуская механизм хронического воспаления. Рентгенологически такие кисты выглядят как тень на фоне пазухи, и отличить их от других образований можно только на КТ. Лечение включает:

• цистэктомию — удаление кисты с сохранением зуба или вместе с зубом;
• ревизию пазухи — чтобы убедиться, что в ней не осталось фрагментов кисты и слизистая не изменена.

Симультанная операция: единый протокол для сложных случаев

Независимо от того, по какому сценарию развивалась ситуация, финальный этап — это комбинированное вмешательство. Оно проводится в условиях стационара одного дня, и последовательность действий здесь строго регламентирована:

1. Диагностический этап. Обязательная компьютерная томография позволяет увидеть точное расположение зуба, корней, инородного тела и состояние пазухи.
2. Удаление причинного зуба. Стоматолог аккуратно извлекает зуб, максимально сохраняя костную ткань, если это возможно.
3. Ревизия пазухи (гайморотомия). ЛОР-хирург через лунку удаленного зуба или мини-доступ со стороны преддверия рта вводит эндоскоп, осматривает пазуху, удаляет полипы, грибковые тела, инородные фрагменты.
4. Закрытие сообщения. Если было ороантральное сообщение или доступ в пазуху был расширен, дефект закрывают перемещенным лоскутом слизистой.
5. Послеоперационное наблюдение. Пациент получает рекомендации и от стоматолога, и от ЛОРа — обычно это антибиотики, антисептические полоскания и запрет на сморкание на несколько недель.

Двойная экспертиза в клинике «Здоровая система»

В клинике «Здоровая система» в Москве давно отказались от практики разделения смежных проблем. Здесь пациент с подозрением на одонтогенный гайморит, инородное тело пазухи или перфорацию ее дна попадает на совместный консилиум стоматолога-хирурга и ЛОР-врача еще до операции. Диагностика всегда начинается с конусно-лучевой КТ, которая позволяет детально спланировать объем вмешательства. Симультанные операции проводятся в условиях операционной с эндоскопическим оборудованием, что исключает необходимость в больших разрезах и сокращает восстановительный период. Пациенту не нужно ходить по разным клиникам и гадать, к какому специалисту записаться сначала — все решается в одном месте, в один день, с участием двух профильных специалистов.