Атрезия девственной плевы: когда естественное отверстие не сформировалось

Состояние, которое прячется до первого срока

Девочка растет, развивается, ничем не отличается от сверстниц. В положенный срок начинается половое созревание: растет грудь, появляются волосы на лобке, происходит скачок роста. Но месячных все нет. Нет в 12, нет в 13, нет в 14. Родители списывают на «поздний старт», врачи разводят руками или назначают гормональное обследование. А девочка каждый месяц испытывает тяжесть внизу живота, распирание, а иногда и острую боль. Истинная причина — атрезия девственной плевы, врожденное отсутствие естественного отверстия в складке слизистой, закрывающей вход во влагалище. Это редкая, но очень показательная аномалия: при сохранной матке и влагалище менструальная кровь не находит выхода и копится внутри. И единственный путь к здоровью — своевременная операция.

Как формируется преграда: варианты атрезии

Девственная плева (гимен) в норме представляет собой тонкую перегородку с одним или несколькими отверстиями, через которые беспрепятственно выходят менструальные выделения и секрет желез. При атрезии перегородка сплошная — полностью перекрывает вход. В зависимости от анатомии выделяют несколько форм, некоторые из них встречаются крайне редко.

Полная атрезия — самый частый вариант, при котором отверстие отсутствует целиком. Ее признаки:

• Девственная плева выглядит как ровная, гладкая мембрана без просвета.
• Может быть тонкой и полупрозрачной или плотной, синюшной (из-за скопившейся за ней крови).
• С рождения и до менархе никак не проявляется.
• Выявляется обычно в 12–14 лет при отсутствии месячных и циклических болях.

Микроперфоративная плева — редкий вариант, при котором отверстие существует, но его диаметр меньше 1–2 миллиметров. Ее особенности:

• Менструальная кровь выходит, но с большим трудом, каплями, растягиваясь на недели.
• Месячные сопровождаются мучительными болями (дисменореей) из-за препятствия оттоку.
• Кровь частично задерживается, формируя гематокольпос (скопление во влагалище).
• Долго остается недиагностированной — списывают на вегето-сосудистую дистонию или «особенности».

Криброзная (многодырчатая) плева — вместо одного отверстия присутствуют множественные мелкие ходы, но их суммарная площадь недостаточна для нормального оттока. При такой форме:

• Выделения выходят неравномерно, часто с задержкой на несколько дней.
• Высок риск инфицирования застоявшейся крови (пиокольпос).
• Может сочетаться с другими аномалиями мочеполовой системы.

Клиническая картина: от полного здоровья до хирургического вмешательства

Атрезия — одно из немногих гинекологических состояний, которое абсолютно бессимптомно до наступления менархе. Первые месяцы или даже годы после первого срока девочка может не понимать, что с ней происходит. Опишем, как развиваются события при отсутствии своевременной диагностики.

Этап накопления (гематокольпос) — менструальная кровь не выходит и скапливается во влагалище. Что при этом чувствует девочка:

• Появляются циклические боли внизу живота — каждый месяц примерно в одни и те же даты.
• Боль может быть ноющей или схваткообразной, усиливаться к «ожидаемым» месячным.
• Общее самочувствие не страдает, температура нормальная.
• На этом этапе диагноз поставить проще всего — жалобы очень характерны.

Этап переполнения (гематометра) — кровь заполняет не только влагалище, но и полость матки. Признаки становятся отчетливее:

• Живот увеличивается в объеме, становится плотным, болезненным при пальпации.
• Могут появиться запоры и учащенное мочеиспускание (давление переполненной матки на кишечник и мочевой пузырь).
• Девочка принимает вынужденное положение — лежит на боку с поджатыми ногами.
• При осмотре через прямую кишку определяется округлое тугое образование, смещающее матку кпереди.

Осложненное течение (пиокольпос, гидрокольпос) — застоявшаяся кровь инфицируется, развивается гнойное воспаление. Такое случается при длительном существовании атрезии (более 6–12 месяцев после менархе). Тревожные проявления на этом этапе:

• Резкое усиление болей, они становятся постоянными, а не циклическими.
• Подъем температуры до 38–39 градусов, ознобы, слабость.
• Гнойные выделения из половых путей (при наличии микроотверстий) или их отсутствие при полной атрезии.
• Риск перехода на маточные трубы и брюшину (сальпингит, пельвиоперитонит).

Диагностика: от пальпации до магнитно-резонансной томографии

Атрезия девственной плевы диагностируется достаточно просто, если врач знает о ее существовании. Ключевые методы включают несколько позиций.

Гинекологический осмотр наружных половых органов — первый и главный шаг. Что видит врач:

• Девственная плева выбухает кнаружи в виде багрового или синюшного купола (за счет скопившейся крови).
• При микроперфорации отверстие может быть обнаружено только при тщательном осмотре с увеличением.
• Пальцевое влагалищное исследование у девственниц не проводится, но осмотр через прямую кишку информативен.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование — подтверждает диагноз и показывает объем скопившейся крови. При атрезии выявляется:

• Расширенное влагалище, заполненное жидкостью с мелкодисперсной взвесью (это геморрагическое содержимое).
• Увеличенная матка с растянутой полостью.
• Маточные трубы, как правило, интактны (если нет инфицирования).
• Яичники соответствуют возрасту, часто с признаками овуляции (желтое тело).

Магнитно-резонансная томография малого таза — назначается при подозрении на сочетанные аномалии (например, удвоение матки или атрезию влагалища). МРТ позволяет:

• Точно определить уровень обструкции (плева, или перегородка влагалища).
• Оценить состояние почек и мочеточников (часто сочетается с их аномалиями).
• Спланировать объем оперативного вмешательства.

Лечение: одна операция, которая меняет качество жизни

Атрезия девственной плевы не лечится таблетками, гормонами или свечами. Единственный метод — хирургическое рассечение перегородки. Это не экстренное вмешательство (кроме случаев гнойных осложнений), но и откладывать его на месяцы не имеет смысла — боль и риск инфицирования растут.

Плановое рассечение (круциотомия) — стандарт лечения. Как проходит операция:

• Выполняется под внутривенным наркозом (у подростков) или при местной анестезии у взрослых девушек.
• Врач иссекает участок плевы крестообразно или иссекает центральную часть в виде ромба.
• Края разреза подшиваются к слизистой вульвы отдельными швами, чтобы край не слипся вновь.
• Из влагалища эвакуируют скопившуюся кровь (она стерильна, если нет инфицирования).
• Длительность операции — 10–20 минут.

Особенности при микроперфорации — отверстие расширяют до нормальных размеров (диаметром 1,5–2 см), иссекая рубцово измененные края. Важно не повредить уретру, которая располагается спереди от плевы.

Лечение осложненной атрезии (пиокольпос) — сначала подавляют инфекцию антибиотиками 5–7 дней (цефалоспорины, метронидазол), а затем выполняют операцию. В тяжелых случаях дренируют гнойник до основного вмешательства.

После операции: восстановление длиною в месяц

Прогноз при своевременно выполненной операции отличный. Репродуктивная функция сохраняется полностью, менструации становятся нормальными. Однако послеоперационный период имеет свои нюансы, о которых предупреждаются родители и сама девушка:

• Первые 3–5 дней — назначаются сидячие ванночки с антисептиками (слабым раствором марганцовки или ромашкой) после каждого мочеиспускания.
• Две-три недели — необходимо ежедневно обрабатывать края раны заживляющей мазью (метилурацил, декспантенол).
• До полного заживления (в среднем 4 недели) — запрещены половые контакты, использование тампонов, спринцевания, посещение бассейна.
• Контрольный осмотр через месяц — врач проверяет, не произошло ли повторного сращения (реатрезии), которое случается в 5–10% случаев и требует повторного рассечения.

Мы не откладываем операцию, когда диагноз уже ясен

К атрезии девственной плевы мы относимся как к неотложному плановому состоянию — это значит, что операция выполняется в кратчайшие сроки после установления диагноза, но в спокойной, подготовленной обстановке. Наши гинекологи владеют щадящей техникой круциотомии, которая исключает рубцевание и повторное заращение. Мы работаем под внутривенным наркозом с участием детского анестезиолога (для пациенток до 18 лет), поэтому девочка ничего не чувствует и просыпается уже без болей. После операции мы даем подробную памятку по уходу и всегда доступны для вопросов врачу. Осложненный пиокольпос с риском бесплодия — это не наш сценарий. Наш сценарий: вовремя увидеть, аккуратно рассечь и забыть об атрезии навсегда.