Кашель (сухой, влажный, приступообразный, хронический)

Кашель — одна из самых частых причин обращения к терапевту и пульмонологу, занимающая лидирующие позиции среди всех респираторных симптомов. Симптом может быть острым (менее 3 недель), подострым (3–8 недель) или хроническим (более 8 недель), существенно снижать качество жизни, нарушать сон и приводить к осложнениям (пневмоторакс, переломы ребер, синкопе, недержание мочи). Врачи нашей клиники проводят комплексное пульмонологическое обследование, чтобы отличить доброкачественный постинфекционный кашель от жизнеугрожающих состояний (рак легкого, туберкулез, интерстициальный фиброз).

Симптомом каких заболеваний может быть кашель

• Острые респираторные инфекции (ОРВИ, грипп, COVID-19)

Наиболее частая причина острого кашля. Вначале обычно сухой, затем становится влажным. Вирусные инфекции: риновирус, аденовирус, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус. Бактериальные суперинфекции: пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, коклюш (приступообразный кашель с репризами — свистящим вдохом). COVID-19 — кашель может быть сухим и длительным (постковидный кашель до 3–6 месяцев).

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Кашель хронический, преимущественно утренний, с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Обострения сопровождаются усилением кашля, одышки, появлением гнойной мокроты. У курильщиков со стажем — классический «кашель курильщика» (утренний, с мокротой, проходит после первой сигареты).

• Бронхиальная астма

Кашель при астме может быть сухим, приступообразным, чаще возникает ночью или ранним утром, после контакта с аллергенами, на холоде, при физической нагрузке (астма физического усилия). Вариант: кашлевая астма — сухой кашель как эквивалент бронхоспазма (единственный симптом, без свистов и одышки).

• Пневмония

Кашель вначале сухой, затем влажный с гнойной или «ржавой» мокротой (при крупозной пневмонии — Streptococcus pneumoniae). Сочетается с высокой температурой, ознобом, одышкой, болью в грудной клетке, особенно при глубоком вдохе (плеврит). Атипичные пневмонии (микоплазма, хламидия, легионелла) — упорный сухой кашель с субфебрилитетом.

• Туберкулез легких

Хронический кашель с мокротой (может быть с прожилками крови — гемоптоэ), слабость, ночная потливость, субфебрилитет, потеря веса. Упорное течение, отсутствие эффекта от стандартных антибиотиков.

• Рак легкого

Кашель (часто сухой или со скудной слизистой мокротой), резистентный к лечению. По мере роста опухоли может появиться мокрота с кровью (гемоптоэ), одышка, боль в грудной клетке, охриплость голоса (паралич возвратного нерва), синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм — при опухоли верхушки, панкоастный рак), потеря веса.

• Бронхоэктатическая болезнь

Хронический кашель с обильной мокротой (до 200–500 мл в сутки), которая отходит лучше в определенном положении тела (постуральный дренаж). Мокрота гнойная, зловонная, слоистая (при стоянии делится на 3 слоя). Часты кровохарканья, обострения с лихорадкой.

• Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)

Идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, пневмокониозы. Кашель сухой, мучительный, хронический, сочетается с прогрессирующей одышкой, "везикулярным" дыханием (крепитация на вдохе — "звук целлофана" или "застегивание липучки" при фиброзе).

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Кашель (обычно сухой), возникающий после еды, в положении лежа, ночью, связан с микроаспирацией желудочного содержимого или рефлекторным бронхоспазмом (рефлюкс-индуцированный кашель). Часто сочетается с изжогой, отрыжкой, осиплостью голоса, эрозиями зубов.

• Сердечная недостаточность (сердечный кашель)

Кашель, часто влажный, с пенистой мокротой (розовой — при отеке легких), усиливается в положении лежа (ортопноэ), уменьшается сидя. Сочетается с одышкой, отеками ног, сердцебиением, ощущением "перебоев" в работе сердца, акроцианозом. При сердечной астме — приступы кашля с удушьем по ночам.

• Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Классический побочный эффект (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др.) — сухой, навязчивый, трудно купируемый кашель. Развивается через недели-месяцы после начала приема, не зависит от дозы, исчезает после отмены препарата (через 1–4 недели). Механизм — накопление брадикинина.

• Психогенный кашель (привычный кашель)

Сухой, громкий, "лающий", часто с психогенной окраской, возникает в определенных ситуациях (стресс, волнение, публичные выступления), исчезает во сне, во время отвлечения внимания. Чаще у детей и подростков.

Ключевые симптомы и их диагностическое значение

• Продолжительность кашля (острый, подострый, хронический)

Что это: Острый (<3 недель) — ОРВИ, острый бронхит, пневмония, коклюш, туберкулез (редко). Подострый (3–8 недель) — постинфекционный кашель, коклюш, атипичная пневмония, обострение астмы/ХОБЛ. Хронический (>8 недель) — ХОБЛ, астма, ГЭРБ, рак, туберкулез, интерстициальные болезни, прием иАПФ, бронхоэктазы.

Почему это важно: Хронический кашель требует расширенного пульмонологического обследования (рентген/КТ, спирометрия, тесты на бронхиальную астму, ГЭРБ).

• Характер мокроты (сухой, влажный, продуктивный)

Что это: Сухой кашель — нет мокроты (ОРВИ, астма, ГЭРБ, иАПФ, интерстициальный фиброз, рак, туберкулез на ранних стадиях). Влажный с мокротой: слизистая (прозрачная/белая) — вирусные инфекции, астма. Слизисто-гнойная (желто-зеленая) — бактериальная инфекция (пневмония, обострение ХОБЛ, бронхоэктазы). Гнойная (зловонная, слоистая) — бронхоэктазы, абсцесс легкого. "Ржавая" (наличие гемосидерина) — крупозная пневмония. Розовая пенистая — отек легкого (сердечная недостаточность). С прожилками крови — туберкулез, рак, бронхоэктазы, пневмония.

С чем можно спутать: Кровохарканье (гемоптоэ) — выделение крови с мокротой. При массивном (>200–300 мл/сут) — жизнеугрожающее состояние. Всегда требует исключения рака, туберкулеза, абсцесса, ТЭЛА.

• Время суток и провоцирующие факторы

Что это: Утренний кашель (сразу после пробуждения) — ХОБЛ (скопление мокроты за ночь), бронхоэктазы (постуральный дренаж), ГЭРБ (микроаспирация во сне). Ночной кашель — астма (ночная аллергия, холинергический тонус), сердечная недостаточность (ортопноэ), ГЭРБ. Кашель после еды — ГЭРБ, аспирация, пищевая аллергия. Кашель на холоде, при физической нагрузке — астма.

Почему это важно: Утренний продуктивный кашель — классика ХОБЛ и бронхоэктазов. Ночной сухой — астма или сердечная недостаточность. После еды — ГЭРБ.

• Тембр и характер кашлевых толчков

Что это: "Лающий" кашель — воспаление гортани (ложный круп у детей). "Коклюшеподобный" (приступообразный с репризами — свистящий судорожный вдох) — коклюш, паракоклюш, микоплазменная инфекция. Битональный кашель (двухтоновый, с металлическим оттенком) — сдавление трахеи/главного бронха опухолью, увеличенными лимфоузлами. Глухой, тихий кашель — паралич голосовых связок, нервно-мышечные заболевания (БАС).

С чем можно спутать: Битональный кашель у ребенка может быть при инородном теле (аспирация).

• Сопутствующие симптомы

Что это: Кашель + одышка + свистящее дыхание = бронхиальная астма, ХОБЛ (обострение), бронхиолит. Кашель + лихорадка + боль в грудной клетке = пневмония, плеврит. Кашель + осиплость голоса + изжога = ГЭРБ. Кашель + прогрессирующая одышка + "треск" на вдохе = интерстициальный фиброз. Кашель + кровохарканье + потеря веса = рак легкого, туберкулез. Кашель + ортопноэ + отеки = сердечная недостаточность.

Тревожные «красные флаги», требующие немедленного обследования

Если кашель сопровождается следующими симптомами, откладывать визит к врачу опасно:

• Кашель с кровохарканьем (любое количество крови, особенно повторяющееся) — исключение рака легкого, туберкулеза, бронхоэктазов, ТЭЛА, абсцесса.
• Массивное кровохарканье (>200–300 мл крови за сутки, угроза асфиксии) — экстренная госпитализация, бронхоскопия, хирургическое лечение.
• Внезапно возникший мучительный кашель, особенно у ребенка или пожилого, с одышкой и цианозом — аспирация инородного тела.
• Кашель с высокой лихорадкой, ознобом, одышкой, болью в груди — пневмония, требующая госпитализации и антибиотиков.
• Кашель с прогрессирующей одышкой, цианозом, тахикардией, холодным потом — отек легкого, ТЭЛА, пневмоторакс.
• Кашель у пациента с известным онкозаболеванием или длительным курением (>30 пачек-лет) с изменением тембра голоса, потерей веса, болью в грудной клетке — рак легкого.
• Кашель у пациента на фоне приема иАПФ с ухудшением качества жизни — отмена препарата под контролем врача.
• Кашель у пациента с иммунодефицитом (ВИЧ, химиотерапия, длительный прием глюкокортикоидов) — пневмоцистная пневмония, атипичные микобактерии, грибковые поражения (аспергиллез).
• Кашель с появлением «свистящего» выдоха, удушьем, невозможностью говорить полными предложениями — тяжелое обострение астмы или ХОБЛ, статус астматический.
• Кашель, не поддающийся терапии в течение 3–4 недель при адекватном лечении — требует бронхоскопии, КТ грудной клетки.

Диагностика причин кашля в нашей клинике строится на индивидуальном подходе с использованием алгоритмов по длительности (острый, подострый, хронический). Пульмонолог проводит детальный опрос (характер, длительность, провоцирующие факторы, характер мокроты, сопутствующие симптомы), физикальное обследование (аускультация легких — сухие свистящие/жужжащие хрипы, влажные, крепитация), оценку общего состояния и факторов риска (курение, профессиональные вредности, аллергологический анамнез, прием лекарств).

Инструментальные и лабораторные методы подбираются точечно в зависимости от предварительного диагноза:

• Обязательный минимум: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, СРБ (воспаление), спирометрия с бронходилатационным тестом (ХОБЛ, астма), микроскопия и посев мокроты (флора, чувствительность к антибиотикам), посев мокроты на МБТ (микобактерии туберкулеза) — 3-кратно.
• Вторая линия: КТ высокого разрешения органов грудной клетки (интерстициальные болезни, бронхоэктазы, опухоли), бронхоскопия с биопсией (опухоли, атипичные инфекции, инородные тела), аллергодиагностика (кожные пробы, специфические IgE — при астме), тест на ГЭРБ (pH-метрия, гастроскопия), проба с метахолином или маннитолом (скрытая бронхиальная гиперреактивность при кашлевом варианте астмы), тесты на коклюш (ПЦР, серология).
• При подозрении на сердечную недостаточность: ЭКГ, ЭхоКГ, NT-proBNP.
• Онкопоиск: цитология мокроты (атипичные клетки), определение онкомаркеров (CEA, CYFRA 21-1, NSE — при раке легкого), ПЭТ/КТ при подозрении на метастазы.

Только после выявления точной причины — инфекции, ХОБЛ, бронхиальной астмы, ГЭРБ, интерстициального заболевания, рака, туберкулеза, бронхоэктазов, сердечной недостаточности, приема иАПФ или психогенного фактора — разрабатывается персонализированная терапия, направленная на устранение первопричины: антибиотики (пневмония, обострение ХОБЛ), бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды (астма, ХОБЛ), противокашлевые (при сухом мучительном кашле — ограниченно), муколитики и отхаркивающие (при влажном кашле), ингибиторы протонной помпы (ГЭРБ), отмена иАПФ, хирургическое лечение (рак, бронхоэктазы, инородные тела), нутритивная поддержка при кахексии.