Ведение ребенка с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом. Старт и модификация АСИТ
Демонстрируем возможности комплексного ведения пациента с тяжелым длительным обострением кожного процесса, аллергическим ринитом и последующим началом аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
Врач
Афридонова Зульфия Энгелевна
аллерголог-иммунолог, педиатр
Жалобы и анамнез
Пациентка: девочка 6 лет, впервые обратилась на прием с родителями в конце августа 2025 года с тяжелым обострением атопического дерматита:
- распространенные высыпания на лице, туловище, конечностях;
- выраженный зуд с расчесами;
- сухость кожи с шелушением, особенно в периорбитальной области;
- «аллергические круги» под глазами.
Атопический дерматит ранее системно не лечился, базисный уход за кожей был недостаточным.
Из анамнеза обращало на себя внимание:
- эпизоды ангиоотека после употребления косточковых фруктов (нектарин, яблоко);
- сезонные симптомы риноконъюнктивита (весна, осень);
- дебют симптомов в текущем году с июня;
- склонность к запорам.
Таким образом, уже на этапе первичного приёма формировалось представление о системной атопии с вероятной пыльцевой сенсибилизацией.
Объективный статус (первичный визит)
Кожный процесс носил распространенный характер:
- диффузный ксероз кожи;
- эритема и мелкопластинчатое шелушение кожи периорбитально и периорально;
- папулезные элементы с корочками на коже предплечий;
- следы расчесов и лихенификация кожи в локтевых, коленных сгибах, расчесы на коже ягодиц.
Картина соответствовала атопическому дерматиту средней степени тяжести с выраженным обострением и жалобами на запоры.
Тактика и динамика
Этап 1. Контроль кожного процесса
С родителями была проведена подробная работа:
- обучение регулярный базисный уход (эмоленты, уход за кожным барьером), влажные обертывания;
- назначена противовоспалительная топическая терапия;
- даны рекомендации по профилактике обострений.
На фоне терапии уже к сентябрю 2025 года нам с родителями удалось добиться значимого улучшения:
- кожа очистилась от острых воспалительных элементов;
- сохранялась лишь сухость и участки лихенификации;
- уменьшились периорбитальные проявления.
Таким образом, впервые была достигнута контролируемая стадия заболевания, позволившая перейти к следующему этапу.
Одновременно проводилось лечение запора, удалось добиться ежедневного стула в виде мягкой колбаски.
Этап 2. Аллергологическое обследование
В ноябре 2025 года проведено обследование методом ImmunoCAP.
Ключевой результат: выявлен крайне высокий уровень специфических IgE к пыльце березы (>100 кЕд/л), выявлены специфические IgE к пыльце тимофеевки 0,61 кЕд/л. 
Результат полностью коррелировал:
- с сезонностью симптомов;
- с эпизодами орального аллергического синдрома;
- с клиникой аллергического ринита.
Это позволило определить причинно-значимый аллерген и обосновать проведение АСИТ. В отношении выявленной сенсибилизации к аллергенам пыльцы тимофеевки было принято решение наблюдать за симптомами в следующий сезон цветения 2026 с прицелом добавить второй вид АСИТ.
Этап 3. Старт АСИТ
В декабре 2025 года начата сублингвальная АСИТ аллергенами пыльцы берёзы:
- первая доза введена под контролем врача;
- терапия начата с минимальной концентрации с постепенным повышением.
На этапе набора дозы отмечались:
- зуд в полости рта;
- эпизод легкого отека губы.
Реакции носили локальный и ожидаемый характер, купировались антигистаминными препаратами и не потребовали отмены терапии.
Была выбрана индивидуальная схема с временным снижением дозы и более медленным набором дозы, что позволило продолжить лечение.
Этап 4. Интеркуррентное заболевание и обострение
В апреле 2026 года пациентка перенесла ОРВИ, после чего:
- отмечено обострение кожного процесса;
- появился вечерний и ночной кашель;
- снова появилась склонность к запорам.
Дополнительным фактором стало снижение интенсивности базисного ухода за кожей со стороны родителей.
АСИТ была временно приостановлена.
С учётом симптомов рассматривался дебют бронхиальной астмы.
Назначена пробная базисная терапия:
- ингаляционные глюкокортикостероиды через спейсер до конца сезона пыления березы;
- возобновлено лечение запора.
Этап 5. Возобновление АСИТ
После стабилизации состояния:
- принято решение о возобновлении АСИТ;
- выбрана более щадящая схема с постепенным возвратом к целевой высокодозной терапии.
Таким образом, терапия не была отменена, а адаптирована под клиническую ситуацию, что является ключевым принципом ведения таких пациентов.
Диагноз (на этапе последнего визита)
Были поставлены следующие:
- Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение, неполная ремиссия;
- Аллергический ринит, связанный с сенсибилизацией к пыльце березы;
- Сенсибилизация к пыльце березы (IgE >100 кЕд/л, Иммунокап) и тимофеевки (0,61 кЕд/л, Иммунокап);
- Подозрение на интермиттирующую бронхиальную астму (триггер ОРВИ);
- Функциональные запоры, медикаментозная коррекция.
Обсуждение
Данный случай показывает несколько принципиально важных моментов:
- Достижение ремиссии атопического дерматита — обязательное условие перед началом АСИТ.
- АСИТ возможна даже у пациентов с выраженной атопией, при условии индивидуализации схемы.
- Локальные реакции (зуд в полости рта) являются ожидаемыми и не требуют отмены терапии.
- Интеркуррентные инфекции (ОРВИ) могут провоцировать:
- обострение дерматита;
- дебют респираторных симптомов. - Ведение таких пациентов требует гибкой тактики, а не жестких протоколов (временная отмена и последующее возобновление АСИТ).
Заключение
В результате комплексного подхода удалось:
- перевести тяжелый атопический дерматит в контролируемое состояние;
- выявить причинно-значимый аллерген;
- успешно инициировать АСИТ;
- продолжить терапию несмотря на временные осложнения и ОРВИ.
Пациентка остается под наблюдением с планом:
- продолжения АСИТ;
- длительного базисного ухода за кожей;
- мониторинга респираторных симптомов с целью ранней диагностики бронхиальной астмы.
