Постинфарктное наблюдение пациентки со спазмом коронарных артерий и акинезом верхушки левого желудочка

Пациент

Женщина 38 лет, ведет активный образ жизни, регулярно занимается танцами.

Жалобы и анамнез

За 2 месяца до острого эпизода отмечала кашель, принимала антибактериальные препараты. Ухудшение состояния произошло в начале января 2025 года после пробежки на улице: появились неприятные ощущения парестезии (онемения, покалывания) за грудиной, которые сохранялись даже после кратковременного отдыха, сопровождались чувством страха. Вызвана скорая медицинская помощь, пациентка была госпитализирована с диагнозом "острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST". В анамнезе детские занятия спортом, эмоциональные нагрузки. Вредные привычки отрицает. После выписки продолжила танцевать, но стала отмечать повышенную утомляемость, дискомфортные ощущения после прекращения физической нагрузки. Плановую медикаментозную терапию не принимала.

Осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое, рост 170 см, вес 70 кг. Кожные покровы чистые. Область сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст., пульс 74 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Обследование

Лабораторные данные (январь 2025): Резкое повышение уровня тропонина I (маркера повреждения миокарда). Лейкоциты повышены до 17 тыс/мкл. Уровень натрийуретического пептида (НУП) повышен до 899 пг/мл (маркер сердечной недостаточности). Холестерин и креатинин в норме. Ферритин в норме.
Инструментальные данные:
ЭКГ (январь 2025): Синусовый ритм. Признаки очаговых изменений миокарда верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка.

Коронароангиография: Магистральные сосуды без значимых атеросклеротических изменений. В средней и дистальной третях передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) выявлено пролонгированное концентрическое сужение до 95-99%, расцененное как спазм. Кровоток дистальнее сохранен.
МРТ сердца: Выявлено трансмуральное (на всю толщину стенки) рубцовое поражение миокарда в бассейне ПМЖВ, сформирована акинетическая аневризма верхушки сердца (участок не сокращается и выбухает). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка снижена до 52%. Конечно-систолический объем ЛЖ увеличен. Гипертрофии миокарда нет.
ЭхоКГ: Незначительная дилатация (расширение) корня аорты. Полости сердца не расширены. Гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Ключевая находка: Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ в виде акинеза (06.05.2025) и гипокинеза (17.12.2025) передне-перегородочного среднего и верхушечного сегментов, что соответствует данным МРТ об аневризме верхушки. Фракция выброса ЛЖ: 57% (01.2025) -> 63% (05.2025) -> 68% (12.2025) – положительная динамика. Признаки легкой митральной и трикуспидальной регургитации (недостаточности клапанов 1 ст.).
Давление в легочной артерии в норме. Перикардиального выпота нет.

Диагноз

Основной (по МКБ-10): I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМ без подъема ST). Инфаркт, при котором повреждение миокарда не захватывает всю толщу сердечной стенки.
Осложнение: I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная (ХСН I ФК по NYHA). Начальная стадия, при которой симптомы (одышка, утомляемость) появляются только при значительной физической нагрузке.
Уточняющий диагноз на основе обследования: Постинфарктный кардиосклероз с аневризмой верхушки левого желудочка. Формирование рубцовой ткани на месте инфаркта с образованием участка, который не сокращается и истончен.
Особенность случая: Инфаркт развился на фоне пролонгированного спазма коронарной артерии (вазоспазма) при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения. Рассматривался также миокардит (воспаление сердечной мышцы) как возможная причина.

Лечение

Немедикаментозное: Рекомендована диета с ограничением соли и животных жиров, избегание переохлаждений и стрессовых ситуаций.
Медикаментозная терапия (назначалась поэтапно):

1. Двойная антиагрегантная терапия (для предотвращения тромбообразования).
2. Статины (для контроля уровня холестерина).
3. Бета-адреноблокаторы (для снижения частоты сердечных сокращений и нагрузки на сердце).
4. Ингибиторы АПФ (для защиты сердца и сосудов, улучшения прогноза).
5. Витаминно-минеральная поддержка: препараты магния, витамина D, железа.
6. Метаболическая терапия (для улучшения энергообмена в клетках миокарда).

Заключение по итогам лечения и наблюдения

На фоне комплексной терапии и модификации образа жизни у пациентки достигнута положительная динамика.

Отмечается субъективное улучшение самочувствия. По данным контрольных эхокардиографических исследований зафиксирован значительный рост фракции выброса левого желудочка с 57% до 68% в течение года, что свидетельствует об улучшении насосной функции сердца. Зона нарушенной сократимости миокарда трансформировалась из акинеза (отсутствие сокращений) в гипокинез (снижение сократимости), что также может указывать на частичное восстановление функции или ремоделирование.

Гемодинамически значимой легочной гипертензии и признаков сердечной недостаточности в покое нет. Пациентка продолжает наблюдение у кардиолога. Случай демонстрирует важность тщательного обследования для выявления неатеросклеротических причин инфаркта миокарда (вазоспазм) и эффективность комплексного консервативного ведения с достижением хороших функциональных результатов.