Кровь в стуле у ребёнка: почему важна очная экспертная оценка

Жалобы и анамнез

Ко мне на консультацию обратились родители с девочкой 2 лет с длительной историей эпизодов крови и слизи в стуле. Ранее у ребёнка обсуждался диагноз эозинофильного колита, в медицинской документации были эпизоды сниженного IgG, которые потребовали экспертной иммунологической оценки.

Хронология симптомов и этапов диагностики:

• После введения кисломолочной смеси у ребенка отмечались беспокойство, нарушение сна, вздутие живота.
• В дальнейшем похожие симптомы возникали после употребления других молочных продуктов, в том числе творога.
• С возраста 5 месяцев периодически появлялись прожилки крови в стуле.
• При этом девочка хорошо росла и развивалась, не имела признаков хронической интоксикации или активного воспалительного процесса.
• После перехода на аминокислотную смесь кровь в стуле исчезла, что стало важным аргументом в пользу связи симптомов с белками коровьего молока.
• В связи с наличием крови и слизи в стуле ребенку в стационаре провели колоноилеоскопию с биопсией.
• В первичном морфологическом заключении описывались хронический неактивный поверхностный колит, лимфофолликулярная гиперплазия и умеренное количество эозинофилов. На этом основании возник вопрос об эозинофильном колите.
• Родители инициировали независимый пересмотр стекол и блоков. По результатам пересмотра признаки воспалительного заболевания кишечника, эозинофильного колита и другой значимой морфологической патологии не подтвердились. Слизистая оболочка подвздошной и толстой кишки была расценена как соответствующая нормальному гистологическому строению.
• При анализе документации обратила внимание, что в ранее выполненных анализах у ребёнка был зарегистрирован пониженный уровень IgG.
• Для исключения клинически значимого первичного иммунодефицита были повторно оценены IgG, IgA и IgM, показатели соответствовали возрастной норме. Был проверен поствакцинальный антительный ответ: выявлены защитные антитела к дифтерийному и столбнячному анатоксинам, а также положительный IgG к кори в концентрации, принятой в качестве защитной. Дополнительно были оценены показатели белкового обмена: общий белок, альбумин и протеинограмма. Клинически значимых отклонений не выявлено. Данных за выраженную энтеропатию с потерей белка на момент обследования получено не было.

Осмотр

На момент консультации у девочки не было инфекционного синдрома. В анамнезе также не отмечалось тяжёлых, рецидивирующих, необычных или затяжных бактериальных инфекций. Ребенок редко болел ОРВИ, вакцинация проводилась без значимых реакций.

Обследование

В связи с наличием крови и слизи в стуле ребенку в стационаре провели колоноилеоскопию с биопсией. В первичном морфологическом заключении описывались хронический неактивный поверхностный колит, лимфофолликулярная гиперплазия и умеренное количество эозинофилов. На этом основании возник вопрос об эозинофильном колите.

Однако наличие эозинофилов в биоптате само по себе не означает диагноз эозинофильного колита. Количественные критерии на данный момент не определены, поэтому стоит сопоставлять морфологию с клинической картиной, эндоскопическими данными и состоянием ребёнка.

Родители инициировали независимый пересмотр стекол и блоков. По результатам пересмотра признаки воспалительного заболевания кишечника, эозинофильного колита и другой значимой морфологической патологии не подтвердились. Слизистая оболочка подвздошной и толстой кишки была расценена как соответствующая нормальному гистологическому строению.

При анализе документации обратила внимание, что в ранее выполненных анализах у ребёнка был зарегистрирован пониженный уровень IgG. В стационаре эта находка не стала предметом отдельной интерпретации, однако при экспертном анализе случая её нельзя было оставить без оценки.

Это не означает, что каждому ребёнку с кровью в стуле нужно выполнять расширенное иммунологическое обследование. В данном случае решение было принято индивидуально с учётом анамнеза, представленных документов, осмотра ребёнка и ранее выявленных в анализах крови снижения IgG.

Для исключения клинически значимого первичного иммунодефицита были повторно оценены IgG, IgA и IgM, показатели соответствовали возрастной норме. Был проверен поствакцинальный антительный ответ: выявлены защитные антитела к дифтерийному и столбнячному анатоксинам, а также положительный IgG к кори в концентрации, принятой в качестве защитной. Дополнительно были оценены показатели белкового обмена: общий белок, альбумин и протеинограмма. Клинически значимых отклонений не выявлено. Данных за выраженную энтеропатию с потерей белка на момент обследования получено не было.

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом стала не-IgE-опосредованная гастроинтестинальная пищевая аллергия, вероятно связанная с белками коровьего молока.

Таким образом, на момент консультации данных за клинически значимый первичный иммунодефицит не получено. Гуморальное звено иммунитета было сохранным: уровни иммуноглобулинов соответствовали возрасту, а способность формировать специфический поствакцинальный ответ была подтверждена.

Лечение

Рекомендована элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока. Дальнейшая тактика включает наблюдение у педиатра и аллерголога-иммунолога, сохранение полноценного рациона без необоснованного расширения пищевых ограничений и последующее осторожное введение молочных продуктов по индивидуальной схеме под контролем врача.

Заключение

Итоговые обоснования диагноза (критерии "за" и "против"):

В пользу диагноза (ЗА):

• начало симптомов в младенческом возрасте;
• связь с молочными продуктами;
• исчезновение крови на фоне элиминационной диеты;
• отсутствие подтверждения ВЗК и эозинофильного колита;
• нормальное физическое развитие;
• отсутствие инфекционного синдрома.

Против альтернативных диагнозов (ПРОТИВ):

• отсутствие данных за клинически значимый первичный иммунодефицит (сохранные уровни иммуноглобулинов, подтверждённый поствакцинальный ответ);
• отсутствие клинически значимых отклонений в белковом обмене.

Этот случай важен не как руководство к самостоятельному обследованию, а как пример того, почему ребенка нужно оценивать очно. Родителям не следует самостоятельно сдавать иммунограмму, поствакцинальные антитела, протеинограмму или другие исследования только потому, что они были выполнены в похожем клиническом случае. Объем обследования должен определять врач-аллерголог-иммунолог с учетом анамнеза, осмотра, динамики симптомов и уже имеющихся данных.

Несмотря на то что на момент консультации тяжёлые формы иммунодефицита были исключены, ребенку показано длительное наблюдение. В педиатрии важна динамика: если в будущем появятся частые или тяжелые инфекции, нарушение роста, стойкая диарея, повторное появление крови в стуле или другие новые симптомы, тактика обследования должна быть пересмотрена.