Почему после ангины могут отказать почки: гломерулонефрит от первых симптомов до диализа

Что это вообще такое — простыми словами

В каждой почке около миллиона крошечных фильтров — клубочков (гломерул). Их задача: пропускать воду и ненужные вещества (мочевину, токсины, лишнюю соль), но задерживать белок и эритроциты. Гломерулонефрит — это воспаление этих фильтров. Иммунная система по ошибке атакует собственную почечную ткань, клубочки перестают работать правильно.

В отличие от пиелонефрита (бактериального воспаления лоханки), здесь нет инфекции. Болезнь может начаться после обычной ангины (через 1–3 недели) или развиваться годами без всяких симптомов, пока однажды человек не заметит, что моча стала красноватого цвета, а ноги опухли. Гломерулонефрит — одна из главных причин хронической почечной недостаточности и диализа у молодых людей.

Почему иммунитет поднимает руку на свои почки

Чаще всего пусковым механизмом становится перенесенная инфекция — стрептококковая ангина, фарингит, рожа, воспаление легких. Иммунитет вырабатывает антитела к бактерии, но те по ошибке атакуют базальную мембрану почечных клубочков — она похожа по строению на оболочку стрептококка.

Основные причины и триггеры:

• Стрептококковая инфекция — ангина, скарлатина, рожа (постстрептококковый гломерулонефрит, чаще у детей).
• Другие инфекции — вирусные (гепатит B и C, ВИЧ, ветряная оспа), бактериальные (инфекционный эндокардит, пневмония, остеомиелит), паразитарные (малярия).
• Системные аутоиммунные болезни — системная красная волчанка (люпус-нефрит), васкулиты (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера), антифосфолипидный синдром.
• Наследственная предрасположенность — синдром Альпорта (мутации в гене коллагена IV типа).
• Прием некоторых лекарств — НПВС, антибиотики (рифампицин), литий, золото, D-пеницилламин.
• Вакцинация и укусы насекомых — редкие триггеры.

Факторы риска: наследственная отягощенность, частые ангины в детстве, хронические очаги инфекции (кариес, тонзиллит, гайморит), переохлаждения, работа на холоде и с токсическими веществами.

Острый, быстропрогрессирующий, хронический — три главных сценария

От формы болезни зависит, успеют ли врачи остановить процесс или почки будет уже не спасти.

Острый гломерулонефрит: развивается внезапно, через 1–4 недели после инфекции. Симптомы яркие:

• Моча становится темно-коричневой, цвета крепкого чая или красного вина (гематурия).
• Отеки на лице, особенно вокруг глаз (утром — «мешки», к вечеру спускаются на голени).
• Повышение артериального давления (до 160/90 и выше).
• Снижение количества мочи (олигурия).
• Слабость, головная боль, тошнота, боли в пояснице.

При своевременном лечении острый гломерулонефрит у детей заканчивается выздоровлением в 90% случаев. У взрослых — чаще переходит в хроническую форму.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: самый опасный вариант. Почки отказывают за несколько недель или месяцев. Симптомы нарастают стремительно:

• Быстрое нарастание отеков вплоть до анасарки (отек всего тела).
• Артериальное давление повышается до критических цифр.
• Количество мочи падает до нуля (анурия).
• В крови резко растет креатинин и мочевина — развивается уремия (тошнота, рвота, зуд кожи, спутанность сознания).

Без экстренного лечения — пульс-терапия глюкокортикоидами, плазмаферез, гемодиализ — пациент погибает в течение года.

Хронический гломерулонефрит: развивается либо как исход острого, либо исподволь, годами. Симптомы смазанные:

• Периодическая отечность (после погрешностей в диете, переохлаждения).
• Повышенное давление, которое трудно поддается лечению.
• Анализы мочи: постоянная протеинурия (белок 1–3 г/л) и микрогематурия (эритроциты, невидимые глазом).
• Постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Пять ступеней к диализу: как измеряют потерю функции почек

Стадии хронического гломерулонефрита зависят от того, сколько крови почки очищают за минуту. Этот показатель называется скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Здоровые почки взрослого человека фильтруют 90–120 мл крови в минуту. Когда фильтрация падает — значит, почки работают хуже.

• 1-я стадия: СКФ выше 90 — почки почти здоровы, но в моче уже есть белок или кровь.
• 2-я стадия: СКФ 60–89 — легкое снижение, человек обычно не замечает проблем.
• 3-я стадия: СКФ 30–59 — умеренное снижение, появляются усталость, небольшие отеки, давление может повышаться.
• 4-я стадия: СКФ 15–29 — тяжелое снижение, почки работают на 20–30% от нормы.
• 5-я стадия (терминальная): СКФ менее 15 — почки почти не работают, нужен диализ (искусственная почка) или пересадка.

Переход из 1-й стадии во 2-ю может занять 10–15 лет — у пациента есть время, чтобы замедлить болезнь. А вот переход из 4-й в 5-ю может случиться за несколько месяцев, поэтому на поздних стадиях врачи действуют агрессивно.

Диагностика: как отличить гломерулонефрит от других болезней почек

Только лабораторная и инструментальная диагностика. Врач ищет не инфекцию, а аутоиммунное воспаление.

Базовое обследование при подозрении на гломерулонефрит:

• Общий анализ мочи: ключевая находка — протеинурия (белок) и гематурия (эритроциты). При активном воспалении — цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры).
• Суточная потеря белка: при гломерулонефрите более 1 г/сутки (при нефротическом синдроме — более 3,5 г/сутки).
• Анализ крови на креатинин и мочевину: оценка фильтрационной функции почек.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): расчетная величина, главный маркер стадии болезни.
• Антистрептолизин-О (АСЛ-О): повышен после стрептококковой инфекции.
• Уровень комплемента С3: снижается при остром постстрептококковом гломерулонефрите.
• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК): маркер синдрома Гудпасчера.
• АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела): при васкулитах.
• АНА, анти-dsДНК, LE-клетки: при системной красной волчанке.
• УЗИ почек: при остром процессе — почки увеличены, при хроническом — сморщенные, с неровным контуром.
• Биопсия почки (пункционная нефробиопсия): золотой стандарт. Только под микроскопом можно определить тип гломерулонефрита — от этого зависит лечение. Делается под контролем УЗИ, под местной анестезией, 1 день в стационаре.

Дополнительные исследования (по показаниям): КТ-урография (исключить рак почки), МРТ (при подозрении на системное заболевание), консультация окулиста (исключить васкулит сетчатки), ревматолога, иммунолога.

Формы гломерулонефрита и их особенности

Как именно проявит себя болезнь и насколько агрессивно она будет разрушать почки — зависит от того, какой тип гломерулонефрита выявлен на биопсии. Вот основные варианты:

Лечение: от диеты без соли до трансплантации почки

Гломерулонефрит не лечат дома. Он либо переходит в хроническую форму и тихо разрушает почки годами, либо быстро приводит к почечной недостаточности. Единственный способ переломить течение — вовремя прийти к нефрологу (или урологу, который отправит к нефрологу) и пройти полноценное обследование, включая биопсию почки.

Подход к лечению зависит от формы и активности гломерулонефрита. Общее правило: чем агрессивнее воспаление, тем агрессивнее терапия.

Базовые принципы при любой форме:

• Ограничение соли (до 3–5 г/сутки) — при отеках и высоком давлении.
• Ограничение жидкости — пить столько, сколько позволяет диурез (объем выделенной мочи за сутки + 300–400 мл).
• Белок — при нормальной функции почек 1–1,2 г/кг веса; при ХПН 3–5 стадии — 0,6–0,8 г/кг.
• Полное исключение алкоголя, копченостей, острых блюд, крепкого чая и кофе.

Иммуносупрессивная терапия (убирает атаку иммунитета на почки):

• Преднизолон и метилпреднизолон — глюкокортикоиды, основа лечения. При остром и хроническом активном процессе — курсом от 4 до 12 недель, затем медленное снижение. При быстропрогрессирующем — пульс-терапия (гигантские дозы внутривенно 3 дня подряд).
• Циклофосфамид (цитостатик) — при агрессивных формах и васкулитах. Внутривенно или внутрь, курсом до 6 месяцев.
• Азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин, такролимус — альтернативные иммуносупрессанты при непереносимости циклофосфамида.
• Ритуксимаб (анти-CD20 моноклональное антитело) — современный биологический препарат, эффективен при некоторых типах гломерулонефрита и волчаночном нефрите.

Симптоматическая терапия (продлевает жизнь оставшимся нефронам):

• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II — снижают давление и, главное, уменьшают протеинурию, защищая почки. Назначаются всем, у кого белок мочи превышает 0,5 г/сутки, независимо от давления.
• Диуретики — фуросемид, торасемид, гидрохлоротиазид — убирают отеки и снижают нагрузку на сердце.
• Статины — при нефротическом синдроме (потеря белка ведет к повышению холестерина).
• Антикоагулянты и антиагреганты — при высоком риске тромбозов (нефротический синдром, потеря альбумина менее 20 г/л).

Экстракорпоральные методы (при быстропрогрессирующих формах):

• Плазмаферез — удаление из крови антител и иммунных комплексов. Курс — 5–10 процедур.
• Иммуносорбция — более точечный метод (удаляет только определенные антитела, например анти-БМК).

Заместительная почечная терапия (когда почки не справляются совсем):

• Гемодиализ (искусственная почка) — 3 раза в неделю, по 4 часа, очищает кровь от токсинов.
• Перитонеальный диализ — через катетер в животе, можно делать дома.
• Трансплантация почки — после пересадки гломерулонефрит может вернуться в трансплантате (до 30% случаев при некоторых типах).

Когда уролог зовет на помощь нефролога

Уролог — первый врач, к которому попадает пациент с изменениями в моче. Но гломерулонефрит — это не болезнь мочевых путей, а аутоиммунное заболевание почек. В нашей практике уролог работает рука об руку с нефрологом (специалистом по болезням почек).

Уролог исключает хирургическую патологию: камни, опухоли, стриктуры мочеточников, туберкулез почки. Назначает УЗИ, КТ, цистоскопию. А нефролог решает главное: нужна ли биопсия почки, какой тип гломерулонефрита, какие дозы преднизолона и цитостатиков и когда начинать диализ.

В сложных случаях (волчаночный нефрит, васкулиты, быстропрогрессирующий гломерулонефрит) к работе подключаются ревматолог, иммунолог и гематолог. Но стартовая диагностика и маршрутизация пациента — это задача уролога.

Прогноз: что ждет пациента

Прогноз зависит от формы, возраста, своевременности лечения и соблюдения рекомендаций. При остром постепетококковом гломерулонефрите у детей 90–95% выздоравливают полностью. При хронических формах прогноз серьезнее: из пациентов с нефротическим синдромом через 10 лет у 30–40% развивается терминальная почечная недостаточность, требующая диализа.

Факторы плохого прогноза: мужской пол, возраст старше 40 лет, высокое давление на старте, суточная потеря белка более 3 г, низкая СКФ (менее 60 мл/мин), диффузные изменения в биопсии почки.

Факторы хорошего прогноза: детский возраст, изолированная гематурия, быстрый ответ на преднизолон, нормализация давления на фоне ингибиторов АПФ.

Профилактика: как не допустить или замедлить

Остановить уже запущенный гломерулонефрит нельзя, но можно сильно отсрочить диализ. Вот что реально работает:

• Лечить ангины и фарингиты полноценным курсом антибиотиков (не 3 дня, а 7–10).
• Своевременно санировать очаги хронической инфекции — вылечить кариес, тонзиллит, гайморит.
• Не заниматься самолечением при отеках и высоком давлении.
• При хроническом гломерулонефрите — раз в 3–6 месяцев сдавать анализ мочи, креатинин, контролировать давление и СКФ.
• Строго соблюдать диету: соль, белок, жидкость — под контролем врача.
• Делать прививку от пневмококка и гриппа (инфекции могут спровоцировать обострение).

В Москве помогают сохранить почки — урологи и нефрологи в одной команде

В клинике «Здоровая система» в Москве прием ведут урологи и нефрологи, которые работают как единая команда. Уролог заподозрил гломерулонефрит — в тот же день пациент получает консультацию нефролога, решается вопрос о биопсии, подбирается иммуносупрессивная терапия.

Наши врачи не бросают пациента после выписки из стационара. Ведут дневники давления, суточной мочи, СКФ — корректируют дозы ингибиторов АПФ, преднизолона, цитостатиков, не дожидаясь катастрофы. При необходимости госпитализируют в собственный комфортабельный стационар для биопсии почки или пульс-терапии. А если почки отказывают — сопровождают на гемодиализ и помогают с оформлением на трансплантацию.

Мы принимаем пациентов с полисами ДМС и на коммерческой основе. Запись к узким специалистам — без многодневных ожиданий, а главное — без привычки «понаблюдать еще полгода». Гломерулонефрит не ждет, и мы не ждем.